A Magyar Köztársaság Vám-és Pénzügyőrsége
Customs and Finance Guard of the Republic of Hungary

................... sorszám serial number

ADATLAP

az egymillió forintot elérő, illetve azt meghaladó fizetőeszköz kivitele/behozatala bejelentéséhez

DATAFORM

for declaration of export/import of currecy reaching or exceeding one million HUF

Adatlap

1. A határt átlépő személy családi és utóneve (előző név, nők esetében leánykori családi és utónév) Family and first name of the person crossing the border (previous name, maiden name; family and first name):

2. Lakcím Address:

3. Születési hely, idő Place and date of birth:

4. Állampolgárság Nationality:

5. Anyja leánykori család- és utóneve Mother's maiden name; family and first name:

6. Azonosító okmány típusa és száma (útlevél, személyazonosító igazolvány stb.) Type and number of identity document (passport, identity card, etc.):

7. Az azonosító okmányt kiállító hatóság megnevezése, betűjele Name and abbreviation of the authority issuing the identity document):

8. Külföldi állampolgár esetében a magyarországi tartózkodási hely In case of a foreign citizen residence in Hungary:

9. A személy birtokában lévő pénz összege és pénzneme Sum and currency being in possession of the person: Összeg Sum: Pénznem (nemzetközi rövidítéssel) Currency (international abbreviation):

..........................(város/község)(city/village),

20....(év)(year),...........(hónap)(month)..... (nap)(day)

.............................................................................
a vámhatóság képviselője representative of the customs authority

.............................................................................
a vámhatóság neve name of the customs authority

P.H. (L.S.)

............................................................................
a határt átlépő személy aláírása signiture of the person crossing the border